Faktisk er SOAP -poster et verktøy som brukes av helsearbeidere til å registrere pasientjournaler og informere annet medisinsk personell, om nødvendig. Spesielt er det flere seksjoner som må fylles ut i SOAP -posten, nemlig Subjektive (S), Mål (O), Vurdering (A) og Planlegging (P) -delene. Fordi senere SOAP -poster vil bli overført fra en medisinsk profesjonell til en annen, må du bruke klart og greit språk når du fyller den ut. Ved å gi nøyaktig informasjon om pasientens diagnose og helsetilstand, vil du utvilsomt hjelpe pasienten til å få den beste medisinske behandlingen!
Steg
Del 1 av 5: Fyll ut den subjektive delen
Trinn 1. Spør pasientens symptomer
Be pasienten om å dele sine klager, slik at du kan identifisere symptomene de opplever. Grav opp informasjon om pasientens viktigste klage og legg den umiddelbart øverst i SOAP -posten. Pasientens hovedklage eller hovedklage (CC) kan hjelpe annet medisinsk personell med å analysere oversikten over pasientens tilstand oppsummert i SOAP -posten.
- I Subjektiv -delen i SOAP -notatene må du skrive ned de ulike symptomene pasienten opplever og alle behandlingsformer som pasienten har tatt.
- Noen av de vanlige medisinske problemene som pasienter opplever er brystsmerter, nedsatt appetitt og kortpustethet.
- Hvis du ønsker det, kan du også be pasientens partner eller slektning om ytterligere informasjon.
Tips:
Hvis pasienten klager over flere symptomer samtidig, må du være mer oppmerksom på symptomet som har den mest detaljerte beskrivelsen for å identifisere hovedklagen.
Trinn 2. Bruk forkortelsen OLDCHARTS for å få nyttig informasjon fra pasienter
I den internasjonale medisinske verden er OLDCHARTS et mnemonisk system som brukes av medisinsk personell for å huske spørsmål som må stilles til pasienter. Etter å ha stilt kjernespørsmålene som er oppsummert i OLDCHARTS, skriver du ned pasientens svar slik at SOAP -poster kan administreres bedre. Spesielt er OLDCHARTS et akronym for:
- Oppstart: Når følte pasienten først klagen?
- Sted: Hvor ligger pasientens hovedklage?
- Varighet: Hvor lenge har pasienten følt hovedklagen?
- Karakterisering: Hvordan vil pasienten beskrive hovedklagen sin?
- Lindrende eller forverrende faktorer: Er det faktorer som forbedrer eller forverrer pasientens hovedklage?
- Stråling: Vises pasientens viktigste klage bare på et tidspunkt, eller oppstår de periodisk?
- Midlertidige mønstre: Vises de viktigste klagene alltid på bestemte tidspunkter?
- Alvorlighetsgrad: På en skala fra 1-10 (10 er den verste), hva er pasientens viktigste klageskala?
Trinn 3. Inkluder pasientens familiehistorie og/eller sykehistorie
Spør om det er en medisinsk eller kirurgisk historie i pasientens familie. I så fall må du inkludere datoen for pasientens diagnose og/eller navnet på legen som utførte den operative prosedyren. Identifiser deretter også om pasientens familie har en lignende tilstand eller ikke for å bekrefte eller eliminere muligheten for genetiske problemer.
Sørg for at du bare inkluderer detaljer som er viktige for pasienten. Med andre ord, ikke inkluder en detaljert familiehistorisk pasienthistorie hvis informasjonen er irrelevant
Trinn 4. Inkluder navn og/eller type medisin pasienten bruker
Spør om det er reseptfrie eller reseptbelagte legemidler som blir tatt for å behandle hovedklagen. Hvis det er det, legg merke til navnet på stoffet, dosen av stoffet, hvordan du tar stoffet og hyppigheten av å ta stoffet. Hvis pasienten tar flere medisiner, må du skrive dem ned en etter en.
For eksempel kan du skrive: Ibuprofen 200 mg tatt oralt hver 6. time i 3 dager
Del 2 av 5: Fyll ut målene
Trinn 1. Registrer pasientens vitale tegn
Kontroller pasientens puls, respirasjon og kroppstemperatur, og skriv deretter resultatene i en SOAP -post. Hvis resultatet er høyere eller lavere enn den normale grensen, dobbeltsjekk for å sikre at resultatet er virkelig nøyaktig. Husk at måling av vitale tegn må gjøres med riktig metode, slik at annet medisinsk personell umiddelbart kan forstå det med bare ett blikk.
Mål -delen i SOAP -posten refererer til dataene du måler og samler inn fra pasienter
Trinn 2. Skriv ned den forskjellige informasjonen du får fra resultatene av den fysiske undersøkelsen
Undersøk spesielt pasientens klageområde, slik at du kan skrive ned de detaljerte sikkerhetsresultatene i SOAP -posten. I stedet for å skrive ned pasientens symptomer, se etter objektive tegn gjennom den fysiske undersøkelsesprosessen. Til slutt, gå tilbake til å sørge for at innholdet i SOAP -notatene dine er veldig klart og pent for ikke å forvirre annet medisinsk personell når du leser dem.
For eksempel, i stedet for å skrive "magesmerter", kan du skrive "smerter i nedre del av magen når du trykker på området."
Tips:
Det anbefales at du skriver ned observasjonene dine på et eget ark slik at innholdet i SOAP -posten blir pent og godt administrert.
Trinn 3. List resultatene av spesielle undersøkelser utført av pasienten
Selv om det virkelig avhenger av alvorlighetsgraden av klagen, må du kanskje utføre flere tester, for eksempel en røntgenundersøkelse eller computertomografi (CT-skanning). Hvis pasienten gjennomgår ytterligere undersøkelser, må du kontrollere at resultatene er inkludert i SOAP -posten fordi den har potensial til å påvirke behandlingsprosessen senere.
Legg ved skanneresultatene, samt bilder og/eller pasientundersøkelsesdata fra laboratoriet slik at annet medisinsk personell også kan se det
Del 3 av 5: Utfylling av vurderingsdelen
Trinn 1. Registrer eventuelle endringer i pasientens medisinske tilstand
Hvis pasienten har rådført deg, eller hvis han har sett en annen lege, er det sannsynlig at det allerede finnes SOAP -poster som registrerer deres medisinske historie. Din neste oppgave er å identifisere endringer i pasientens medisinske klager, og deretter merke de negative eller positive effektene av pasientens tidligere behandlingsmetoder.
For eksempel, hvis pasienten tidligere fikk resept på antibiotika, må du merke reduksjonen i hevelse som pasienten opplevde
Trinn 2. Liste opp pasientens medisinske problemer i rekkefølge av betydning
Hvis pasienten har flere klager samtidig, kan du prøve å liste dem etter alvorlighetsgrad, med den alvorligste klagen øverst på listen. Hvis det er vanskelig å identifisere det mest alvorlige problemet, kan du prøve å spørre pasienten klagen som plager pasienten mest.
Trinn 3. Liste over alle diagnosene du har stilt
Hvis du klarer å finne en klar diagnose, skriver du den ned umiddelbart under pasientens problem. Hvis hvert problem har en annen årsak, list opp alle årsakene for å se etter den mest potensielle diagnosen. Les deretter informasjonen du har listet opp i Subjektive og objektive seksjoner på nytt for å estimere den mest sannsynlige årsaken.
Hvis du har problemer med å identifisere årsaken, kan du prøve å lage logiske spekulasjoner basert på alle dataene du har funnet
Tips:
Hvis mulig, bestem en diagnose som dekker flere problemer samtidig. Nevn også ulike medisinske tilstander som kan samhandle med hverandre.
Trinn 4. Liste opp årsakene bak fastsettelsen av hver diagnose, med henvisning til informasjonen som er oppsummert i Subjektiv og Objektiv seksjoner
Hvis pasienten har flere diagnoser samtidig, ikke glem å gi spesielle notater hvis noen av diagnosene føler seg motstridende.
Gi alltid en beskrivelse av hver diagnose slik at andre medisinske fagfolk vet årsakene bak din beslutning om å velge en bestemt behandlingsmetode
Del 4 av 5: Utfylling av planseksjonen
Trinn 1. Inkluder informasjon om alle former for undersøkelse som må utføres av pasienten
Les diagnosen du skrev i vurderingsdelen på SOAP-posten på nytt, og avgjør om det er nødvendig med ytterligere tester for å bekrefte diagnosen. Spesielt liste alle former for undersøkelse som tilsvarer hver diagnose i rekkefølge av betydning.
- For eksempel kan det hende du må ha en computertomografiprosedyre eller en røntgenundersøkelse for å fastslå den underliggende årsaken til det medisinske problemet.
- Inkluder informasjon om trinnene pasienten må ta etter å ha utført en spesiell undersøkelse, både hvis resultatene er positive eller negative.
Trinn 2. Skriv ned hvilken som helst terapi eller behandlingsmetode pasienten bør prøve
Hvis du føler at pasienten trenger rehabilitering, for eksempel gjennom mental eller fysioterapi, ikke glem å inkludere denne informasjonen. På den annen side, hvis pasienten bare trenger å ta legemidlene som er foreskrevet av legen, må du bare oppgi hvilken type medisin du trenger sammen med dosering og behandlingstid.
Noen ganger må kirurgiske prosedyrer utføres hvis pasientens tilstand er alvorlig nok
Trinn 3. Inkluder om nødvendig en henvisning for konsultasjon med en spesialist
Hvis den typen behandling eller behandling som pasienten trenger ikke er i samsvar med ditt kunnskapsfelt, må du inkludere en henvisning til en spesialist som pasienten trenger å besøke. Spesielt anbefaler du navnet på den riktige spesialisten for hver diagnose, hvis en bestemt årsak ikke er identifisert, slik at pasienten vet hvor han skal gå videre.
Del 5 av 5: Angi SOAP Record Format
Trinn 1. Oppgi pasientens alder, kjønn og klager i begynnelsen av notatet
Helt på toppen av SOAP -posten, oppgi pasientens alder og kjønn, etterfulgt av den medisinske klagen. På denne måten trenger andre medisinske fagpersoner bare å se på journalene dine én gang for å identifisere pasientens medisinske diagnose og mulige behandling.
Du kan for eksempel skrive "45 år gammel kvinne har smerter i nedre del av magen", for å åpne en SOAP -lapp
Trinn 2. Kontroller at rekkefølgen på innholdet i SOAP -posten er riktig
Dette betyr at all pasientinformasjon du mottar må registreres i et subjektiv-objektiv-vurdering-planleggingsformat. Dermed vil ikke annet medisinsk personell som leser lappen miste veien. Hvis du vil, i stedet for å ta notater i setningsform, kan du også bruke punkter. Uansett hvilket format du bruker, må du sørge for at resultatene er klare, konsise og lette å lese.
I utgangspunktet er det ingen regler angående format eller lengde på innhold, så lenge rekkefølgen av innhold i SOAP-poster er Subjektiv-Objektiv-Vurdering-Planlegging
Tips:
Sørg for at alle medisinske forkortelser eller sjargong du bruker er enkle å forstå for lesere fra alle samfunnslag.
Trinn 3. Skriv eller skriv SOAP -notater i det formatet din arbeidsplass krever
De fleste klinikker har brukt et digitalt journalføringssystem som bruker elektroniske skjemaer for å forenkle prosessen med å fylle ut og spre SOAP-poster. Imidlertid er det fortsatt noen steder som krever at ansatte oppretter SOAP -poster manuelt. Sørg for at du alltid følger formatet som kreves av arbeidsplassen din for å gjøre resultatene enklere å administrere.
Tips
Det er faktisk ingen lang eller kort grense for å skrive SOAP -notater. Viktigst av alt, notatet skal inneholde all nødvendig informasjon og være lett å lese
Advarsel
- Organiser alle seksjoner i en SOAP -post for å holde det pent og lett å lese. På den måten vil ikke andre mennesker bli forvirret når de leser pasientens journal som du lager.
- For at andre ikke skal bli forvirret når du leser SOAP -notatene dine, ikke bruk for mange forkortelser eller akronymer i dem.
